Załącznik nr 1 do SIWZ 

FORMULARZ OFERTOWY

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie w formule zaprojektuj i wybuduj zadania inwestycyjnego pn.: 

„Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody przy ul. Mickiewicza w Bobolicach”

ZAMAWIAJĄCY:

Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o.  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez):

nazwa firmy (imię i nazwisko)…………………………………………...………………...…….…
ulica……………………………………………….……..nr domu………………..……………….…….…
kod…….…………........miejscowość………………...……………………………………..…….……
tel.: ……………………………….…….……….fax: …………….………………...………………….……..
adres e-mail: ……………………………………………………………………………………………....…
             NIP:............................................................ REGON:.................................
             Konto bankowe:...................................................................................…….

Osoba uprawniona do reprezentacji Wykonawcy:

Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………..…..

tel.: ……………………………….…….……….fax: …………….………………...…………..
adres e-mail: ………………………………………………………………………………….…

Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y) w imieniu wskazanego powyżej Wykonawcy, że: 

1.	Wykonawca zapoznał się z treścią zapytania ofertowego dla niniejszego postępowania i jest związany określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania;
2.	Wykonawca poprzez złożenie oferty zobowiązuje się do wykonania całości niniejszego zamówienia zgodnie z wymaganiami Zamawiającego określonymi w SIWZ;
3.	Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę:
Cena netto: …………………………………zł.
(słownie: ……....................)
	Podatek VAT w wysokości 23%: ……………………..zł
(słownie: ………….............)
Cena brutto: …………………………zł (słownie: ………………....................)
 
4.	Oferowana długość gwarancji wynosi………………….. miesięcy.
5.	Oferta jest ważna przez 30 dni licząc od upływu terminu składania oferty.
6.	Wykonawca akceptuje bez zastrzeżeń warunki umowy przedstawione w Tomie II – wzór umowy;
7.	W przypadku uznania oferty za najkorzystniejszą Wykonawca zobowiązuje się zawrzeć umowę w sprawie zamówienia publicznego w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego oraz zobowiązuje się zabezpieczyć umowę zgodnie z wymaganiami Zamawiającego określonymi w SIWZ. 
8.	Wybór oferty będzie prowadzić/nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług. Powstanie obowiązku podatkowego, o którym mowa powyżej dotyczy dostawy następujących towarów ……………………………………. o wartości bez kwoty podatku ………………………………. i/lub świadczenia następujących usług …………………………….. o wartości bez kwoty podatku  
9.	Wykonawca wykona zamówienia samodzielnie/ Wykonawca następujące części niniejszego zamówienia zamierza powierzyć podwykonawcom i wskazuje firmy (nazwy) oraz adresy podwykonawców.

L.p.	Oznaczenie części zamówienia, która zostanie powierzona do wykonania podwykonawcy	Oznaczenie firmy i adresu podwykonawcy
(jeżeli są znane na tym etapie postępowania – brak oznaczenia zostanie potraktowany przez Zamawiającego jako brak możliwości oznaczenia podwykonawcy)	

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 
Załącznik nr 1a do Formularza Ofertowego 

ZAŁĄCZNIK DO FORMULARZA OFERTOWEGO

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie w formule zaprojektuj i wybuduj zadania inwestycyjnego pn.:
 „Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody przy ul. Mickiewicza w Bobolicach”

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o.  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

W cenie oferty uwzględniono:

a)	Wartość wykonania dokumentacji projektowej:

Cena netto: …………………………………zł.*
(słownie: ……………………………………….……………….……………....................)
	Podatek VAT w wysokości 23%: ……………………..zł
(słownie: ……………………………………….……………………………....................)
Cena brutto: …………………………………zł.
(słownie: …………………………………………….………………………....................)
* nie większej niż 2 % ceny oferty wpisanej w pkt.3 Formularza ofertowego.

b)	Wartość wykonania robót budowlano-montażowych na obiektach ujęć wody SW1, SW2, SW3 oraz SUW przy ul. Mickiewicza w Bobolicach: 
   
Cena netto: …………………………………zł.
(słownie: ……………………………………….……………….……………....................)
	Podatek VAT w wysokości 23%: ……………………..zł
(słownie: …………………………………………….………………………....................)
Cena brutto: …………………………………zł.
(słownie: ……………………………………….……………………………....................)

c)	W tym wartość wykonania utwardzenia terenu na obiektach ujęć wody SW1, SW2, SW3 oraz SUW przy ul. Mickiewicza w Bobolicach:
Cena netto: …………………………………zł.
(słownie: ……………………………………….……………….……………....................)
	Podatek VAT w wysokości 23%: ……………………..zł
(słownie: …………………………………………….………………………....................)
Cena brutto: …………………………………zł.
(słownie: …………………………………………….………………………....................)
……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 2 do SIWZ

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY
Dotyczące przesłanek wykluczenia z  postępowania 

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie w formule zaprojektuj i wybuduj zadania inwestycyjnego pn.:
 „Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody przy ul. Mickiewicza w Bobolicach”
ZAMAWIAJĄCY:

Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o.  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 
 
Nazwa i adres Wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam/-y, że powyżej wskazany Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania 
na podstawie § 9 ust. 12 Regulaminu.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Oświadczam/-y, że w stosunku do powyżej wskazanego Wykonawcy zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie § 9 ust. 12 Regulaminu (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 PZP). 
……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam/-y, że w stosunku do następującego/-ych podmiotu/-ów, na którego/-ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………… (podać pełną nazwę / firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 3 do SIWZ

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY
 dotyczące spełniania warunków udziału w postępowaniu

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie w formule zaprojektuj i wybuduj zadania inwestycyjnego pn.: 
„Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody przy ul. Mickiewicza w Bobolicach”

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o.  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 
 
Nazwa i adres Wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam/-y, że powyżej wskazany Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt.7 SIWZ.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

II. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam/-y, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt. 7 IDW, Wykonawca polega na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………….……………………………….…, w następującym zakresie: ………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 
……………………………., ………………….                         ……............................................

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 4 do SIWZ

   OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY
o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej
 (należy złożyć w terminie określonym w pkt. 10.2 SIWZ)

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie w formule zaprojektuj i wybuduj zadania inwestycyjnego pn.: 
„Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody przy ul. Mickiewicza w Bobolicach”

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o.  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 
 
Nazwa i adres Wykonawcy (ów):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ubiegając się o udzielenie przedmiotowego zamówienia publicznego, po zapoznaniu się z firmami (nazwami) i adresami wykonawców, którzy złożyli oferty w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, oświadczam /-y, że:
1.	Powyżej wskazany Wykonawca należy do grupy kapitałowej, w skład której wchodzi/-ą następujący Wykonawca / y1:
…………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie wskazuję / -emy2, że ………………………………………………………………… 

2.	Powyżej wskazany Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej, w skład której wchodzą inni Wykonawcy którzy złożyli oferty w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego3

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

1)	Niepotrzebne skreślić;
2)	Wraz ze złożeniem oświadczenia o przynależności do tej samej grupy kapitałowej Wykonawca może przedstawić wyjaśnienia i dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadza do zakłóceń konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
3)	Niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 5 do SIWZ

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH 

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie w formule zaprojektuj i wybuduj zadania inwestycyjnego pn.: 
„Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody przy ul. Mickiewicza w Bobolicach”

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o.  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

Nazwa i adres Wykonawcy (ów):
…………………………………………………………………………………………………
Oświadczam(y), że w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wskazany powyżej Wykonawca wykonał następujące roboty budowlane:
L.p.	Nazwa przedsięwzięcia	Rodzaj i wartość wykonanych Robót budowlanych	Data wykonania	Miejsce wykonania	Podmiot na rzecz którego roboty zostały wykonane (nazwa, adres)	Nazwa Wykonawcy1	
			początek 
(data)	zakończenie (data)				

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

1)	Wypełniają Wykonawcy wspólnie ubiegający się o zamówienie;

Załącznik nr 6 do SIWZ

WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONANIU NINIEJSZEGO ZAMÓWIENIA

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie w formule zaprojektuj i wybuduj zadania inwestycyjnego pn.: „Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody przy ul. Mickiewicza w Bobolicach”

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o.  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

Nazwa i adres Wykonawcy (ów):
…………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Zamówienie niniejsze wykonywać będą następujące osoby:

L.p.	Imię i nazwisko	Funkcja	Podstawa Wykonawcy do dysponowania dana osobą	Kwalifikacje zawodowe – posiadane uprawnienia (z podaniem daty i pełnej podstawy prawnej ich wydania)	Doświadczenie – wskazanie wykonywanych czynności, pełnionej funkcja i okresu pełnienia powierzonej funkcji (od m-c/rok – do m-c/rok)		
1.		Kierownik Zespołu Projektowego / Projektant branży sanitarnej		 		
2.		Projektant branży budowlanej w specjalności konstrukcyjno-budowlanej				
3.		Projektant branży elektrycznej i AKPiA				
4. 		Kierownik budowy
roboty
instalacyjne sanitarne				
5.		Kierownik robót
w specjalności urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych				
6.		Kierownik robót
w specjalności konstrukcyjno-budowlanej				

…………………………………………………..
Miejscowość i data                                                                         …………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ó

Załączniki nr 7 do SIWZ
		
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, Zamawiający informuje, że: 

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych są: 
Regionalne Wodociągi i Kanalizacji Sp. z o.o. w Białogardzie 
ul. Ustronie Miejskie 1 
78-200 Białogard; 
1.	Kontakt z inspektorem danych osobowych w Regionalnych Wodociągach i Kanalizacji Sp. z o.o. w Białogardzie pod adresem: ul. Ustronie Miejskie 1, 78-200 Białogard, lub pod adresem 
e-mail: iod@rwik.pl
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu związanym z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego Wykonanie w formule zaprojektuj i wybuduj zadania inwestycyjnego pn.: „Modernizacja SUW przy 
ul. Mickiewicza w Bobolicach”  prowadzonym zgodnie z zasadą konkurencyjności; 
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja postępowania; 
5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane w okresie trwałości projektu w okresie 
5 lat od zakończenia Projektu. 
6. W odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO; 
7. Posiada Pani/Pan: 
● na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących przy czym w sytuacji, gdy wymagałoby to niewspółmiernie dużego wysiłku administrator może żądać od Pana/ Pani dodatkowych informacji mających na celu sprecyzowanie żądania, w szczególności podanie nazwy lub daty bieżącego bądź zakończonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego,  
● na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania Pani/Pana dotyczących danych osobowych (skorzystanie z prawa do sprostowania nie może skutkować zmianą wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego ani zmianą postanowień umowy w zakresie niezgodnym z obowiązującymi przepisami oraz nie może naruszać integralności protokołu oraz jego załączników), 
● na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO (prawo do ograniczenia przetwarzania nie ma zastosowania w odniesieniu do przechowywania, w celu zapewnienia korzystania ze środków ochrony prawnej lub w celu ochrony praw innej osoby fizycznej lub prawnej , lub z uwagi na ważne względy interesu publicznego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego, prawo to nie ogranicza przetwarzania danych osobowych do czasu zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego), 
● prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO, 
8. Nie przysługuje Pani/Panu: 
● w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych, 
● prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO; 
● na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO.