Załącznik nr 1 do SIWZ 

FORMULARZ OFERTOWY

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 
„Przebudowa przepompowni ścieków P398 wraz z infrastrukturą techniczną 
w m. Bobolice przy ul. Ratuszowej”

Nr postępowania - 21/R/RPO/2020/RWiK
ZAMAWIAJĄCY:

Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o. w Białogardzie 
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez):

nazwa firmy (imię i nazwisko)…………………………………………...…………...…….…
ulica……………………………………………….……..nr domu………………..………….…
kod…….…………........miejscowość………………………………………………..…….……
tel.: ……………………………….…….……….fax: …………….………………...…………..
adres e-mail: …………………………………………………………………………………..…
            NIP:............................................................ REGON:.................................
            Konto bankowe:...................................................................................…….

Osoba uprawniona do reprezentacji Wykonawcy:

Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………..…..

tel.: ……………………………….…….……….fax: …………….………………...…………..
adres e-mail: ………………………………………………………………………………….…

Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y) w imieniu wskazanego powyżej Wykonawcy, że: 

1.	Wykonawca zapoznał się z treścią zapytania ofertowego dla niniejszego postępowania i jest związany określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania;
2.	Wykonawca poprzez złożenie oferty zobowiązuje się do wykonania całości niniejszego zamówienia zgodnie z wymaganiami Zamawiającego określonymi w zapytaniu ofertowym (SIWZ);
3.	Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę:
Cena netto: …………………………………zł.
(słownie: ……....................)
	Podatek VAT w wysokości 23%: ……………………..zł
(słownie: ………….............)
Cena brutto: …………………………zł (słownie: ………………....................).
 
4.	Oferowana długość gwarancji wynosi………………….. miesięcy.
5.	Oferta jest ważna przez 30 dni licząc od upływu terminu składania oferty.
6.	Wykonawca akceptuje bez zastrzeżeń warunki umowy przedstawione w Tomie II – wzór umowy;
7.	W przypadku uznania oferty za najkorzystniejszą Wykonawca zobowiązuje się zawrzeć umowę w sprawie zamówienia publicznego w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego oraz zobowiązuje się zabezpieczyć umowę zgodnie z wymaganiami Zamawiającego określonymi w SIWZ. 
8.	Wybór oferty będzie prowadzić/nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług. Powstanie obowiązku podatkowego, o którym mowa powyżej dotyczy dostawy następujących towarów ……………………………………. o wartości bez kwoty podatku ………………………………. i/lub świadczenia następujących usług …………………………….. o wartości bez kwoty podatku  
9.	Wykonawca wykona zamówienia samodzielnie/ Wykonawca następujące części niniejszego zamówienia zamierza powierzyć podwykonawcom i wskazuje firmy (nazwy) oraz adresy podwykonawców.

L.p.	Oznaczenie części zamówienia, która zostanie powierzona do wykonania podwykonawcy	Oznaczenie firmy i adresu podwykonawcy
(jeżeli są znane na tym etapie postępowania – brak oznaczenia zostanie potraktowany przez Zamawiającego jako brak możliwości oznaczenia podwykonawcy)	

Oświadczam(y), iż realizując zamówienie będę / będziemy stosować przepisy rozporządzenia Parlamentu Europejskiego 
i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, Dz. Urz. UE L 2016.119.1, dalej – „RODO”). 

Oświadczam(y), że wypełniłem / wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem / pozyskaliśmy w celu ubiegania się 
o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 1a do Formularza Ofertowego 

ZAŁĄCZNIK DO FORMULARZA OFERTOWEGO

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 
„Przebudowa przepompowni ścieków P398 wraz z infrastrukturą techniczną 
w m. Bobolice przy ul. Ratuszowej”
Nr postępowania - 21/R/RPO/2020/RWiK
ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o. w Białogardzie 
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

W cenie oferty uwzględniono:

a)	Wartość wymiany pomp – 2 szt.:
Cena netto: …………………………………zł.
(słownie: ……………………………………….……………….……………....................)
	Podatek VAT w wysokości 23%: ……………………..zł
(słownie: ……………………………………….……………………………....................)
Cena brutto: …………………………………zł.
(słownie: …………………………………………….………………………....................)

b) Wartość wykonania szafy i układu sterowniczego:
Cena netto: …………………………………zł.
(słownie: ……………………………………….……………….……………....................)
	Podatek VAT w wysokości 23%: ……………………..zł
(słownie: ……………………………………….……………………………....................)
Cena brutto: …………………………………zł.
(słownie: …………………………………………….………………………....................)

c) Wartość pozostałego zakresu przebudowy przepompowni:
Cena netto: …………………………………zł.
(słownie: ……………………………………….……………….……………....................)
	Podatek VAT w wysokości 23%: ……………………..zł
(słownie: ……………………………………….……………………………....................)
Cena brutto: …………………………………zł.
(słownie: …………………………………………….………………………....................)

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 2 do SIWZ

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY
Dotyczące przesłanek wykluczenia z  postępowania 

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 
„Przebudowa przepompowni ścieków P398 wraz z infrastrukturą techniczną 
w m. Bobolice przy ul. Ratuszowej”
Nr postępowania - 21/R/RPO/2020/RWiK
ZAMAWIAJĄCY:

Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o. w Białogardzie 
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 
 
Nazwa i adres Wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam/-y, że powyżej wskazany Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania 
na podstawie § 8 ust. 13 lit. a tiret czternaste Regulaminu.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Oświadczam/-y, że w stosunku do powyżej wskazanego Wykonawcy zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie § 8 ust. 13 lit. a tiret czternasty  Regulaminu (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 PZP)……………………………

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam/-y, że w stosunku do następującego/-ych podmiotu/-ów, na którego/-ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………… (podać pełną nazwę / firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 3 do SIWZ

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY
 dotyczące spełniania warunków udziału w postępowaniu

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 
„Przebudowa przepompowni ścieków P398 wraz z infrastrukturą techniczną 
w m. Bobolice przy ul. Ratuszowej”
Nr postępowania - 21/R/RPO/2020/RWiK
ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o. w Białogardzie  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 
 
Nazwa i adres Wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam/-y, że powyżej wskazany Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt.7 SIWZ.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

II. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam/-y, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt. 7 SIWZ , Wykonawca polega na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………….……………………………….…, w następującym zakresie: ………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 4 do SIWZ

  OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY
o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej
 (należy złożyć w terminie określonym w pkt. 10.2 SIWZ)

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: „Przebudowa przepompowni ścieków P398 wraz z infrastrukturą techniczną 
w m. Bobolice przy ul. Ratuszowej”
Nr postępowania - 21/R/RPO/2020/RWiK
ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o. w Białogardzie  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 
 
Nazwa i adres Wykonawcy (ów):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ubiegając się o udzielenie przedmiotowego zamówienia publicznego, po zapoznaniu się z firmami (nazwami) i adresami wykonawców, którzy złożyli oferty w przedmiotowym postępowaniu 
o udzielenie zamówienia publicznego, oświadczam /-y, że:
1.	Powyżej wskazany Wykonawca należy do grupy kapitałowej, w skład której wchodzi/-ą następujący Wykonawca / y1:
…………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie wskazuję / -emy2, że ………………………………………………………………… 

2.	Powyżej wskazany Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej, w skład której wchodzą inni Wykonawcy którzy złożyli oferty w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego3

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

1)	Niepotrzebne skreślić;
2)	Wraz ze złożeniem oświadczenia o przynależności do tej samej grupy kapitałowej Wykonawca może przedstawić wyjaśnienia i dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadza do zakłóceń konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
3)	Niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 5 do SIWZ

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH 

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 
„Przebudowa przepompowni ścieków P398 wraz z infrastrukturą techniczną 
w m. Bobolice przy ul. Ratuszowej”

Nr postępowania - 21/R/RPO/2020/RWiK

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o. w Białogardzie 
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

Nazwa i adres Wykonawcy (ów):
…………………………………………………………………………………………………
Oświadczam(y), że w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wskazany powyżej Wykonawca wykonał następujące roboty budowlane:
L.p.	Nazwa przedsięwzięcia	Rodzaj wykonanych robót budowlanych	Data wykonania	Miejsce wykonania	Podmiot na rzecz którego roboty zostały wykonane (nazwa, adres)	Nazwa Wykonawcy1	
			początek 
(data)	zakończenie (data)				

								

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

1)	Wypełniają Wykonawcy wspólnie ubiegający się o zamówienie;

Załącznik nr 6 do SIWZ

WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONANIU NINIEJSZEGO ZAMÓWIENIA

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: „Przebudowa przepompowni ścieków P398 wraz z infrastrukturą techniczną 
w m. Bobolice przy ul. Ratuszowej”

Nr postępowania - 21/R/RPO/2020/RWiK

ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o. w Białogardzie  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

Nazwa i adres Wykonawcy (ów):
…………………………………………………………………………………………………

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Zamówienie niniejsze wykonywać będą następujące osoby:

L.p.	Imię i nazwisko	Funkcja	Podstawa Wykonawcy do dysponowania daną osobą	Kwalifikacje zawodowe – posiadane uprawnienia (z podaniem daty i pełnej podstawy prawnej ich wydania)	
1.		Kierownik budowy			

…………………………………………………..
Miejscowość i data                                                                         ………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów