Załącznik nr 1 do SIWZ 

FORMULARZ OFERTOWY

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego 
pn.: 
„Budowa przyłączy kanalizacyjnych w m. Pobłocie Wielkie, gm. Karlino” 
Numer postępowania - 38/R/ZS/2020/RWiK
ZAMAWIAJĄCY:

Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o. w Białogardzie
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez):

nazwa firmy (imię i nazwisko)…………………………………………...………….......…….…
ulica……………………………………………….……..nr domu………………..………….…
kod…….…………........miejscowość………………………………………………..…….….…
tel.: ……………………………….…….……….fax: …………….………………...…………..
adres e-mail: …………………………………………………………………………………..…
              NIP:............................................................ REGON:.................................
              Konto bankowe:...................................................................................…….

Osoba uprawniona do reprezentacji Wykonawcy:

Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………..…..

tel.: ……………………………….…….……….fax: …………….………………...…………..
adres e-mail: …………………………………………………………………………………..…

Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y) w imieniu wskazanego powyżej Wykonawcy, że: 

1.	Wykonawca zapoznał się z treścią SIWZ dla niniejszego postępowania i jest związany określonymi 
w niej postanowieniami i zasadami postępowania;
2.	Wykonawca poprzez złożenie oferty zobowiązuje się do wykonania całości niniejszego zamówienia zgodnie z wymaganiami Zamawiającego określonymi w SIWZ.
3.	Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę:
Cena netto: …………………………………zł.
(słownie: ……....................)
	Podatek VAT w wysokości 23%: ……………………..zł
(słownie: ………….............)
Cena brutto: …………………………zł (słownie: ………………....................).
 
4.	Oferowana długość gwarancji wynosi………………….. miesięcy.
5.	Oferta jest ważna przez 60 dni licząc od upływu terminu składania oferty.
6.	Wykonawca akceptuje bez zastrzeżeń warunki umowy przedstawione w Tomie II – wzór umowy;
7.	W przypadku uznania oferty za najkorzystniejszą Wykonawca zobowiązuje się zawrzeć umowę 
w sprawie zamówienia publicznego w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego oraz zobowiązuje się zabezpieczyć umowę zgodnie z wymaganiami Zamawiającego określonymi 
w SIWZ. 
8.	Wybór oferty będzie prowadzić/nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług. Powstanie obowiązku podatkowego, o którym mowa powyżej dotyczy dostawy następujących towarów ……………………………………. o wartości bez kwoty podatku ………………………………. i/lub świadczenia następujących usług …………………………….. o wartości bez kwoty podatku.  
9.	Wykonawca wykona zamówienia samodzielnie/ Wykonawca następujące części niniejszego zamówienia zamierza powierzyć podwykonawcom i wskazuje firmy (nazwy) oraz adresy podwykonawców.

L.p.	Oznaczenie części zamówienia, która zostanie powierzona do wykonania podwykonawcy	Oznaczenie firmy i adresu podwykonawcy
(jeżeli są znane na tym etapie postępowania – brak oznaczenia zostanie potraktowany przez Zamawiającego jako brak możliwości oznaczenia podwykonawcy)	

Oświadczam(y), iż realizując zamówienie będę / będziemy stosować przepisy rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, Dz. Urz. UE L 2016.119.1, dalej – „RODO”). 

Oświadczam(y), że wypełniłem / wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem / pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Integralną częścią oferty są następujące załączniki i dokumenty:
1) Załącznik nr 1 – Formularz Ofertowy,
2) Załącznik nr 2 – Oświadczenie Wykonawcy o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania,
3) Załącznik nr 3 – Oświadczenie Wykonawcy dotyczące spełniania warunków udziału w postępowaniu,
4) Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych robót budowlanych,
5)Aktualny odpis z właściwego rejestru (KRS) lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej,
6) Dokumenty potwierdzające, że wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności,
7) Dowód wniesienia wadium.

Załącznik nr 2 do SIWZ

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY
Dotyczące przesłanek wykluczenia z  postępowania 

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 
„Budowa przyłączy kanalizacyjnych w m. Pobłocie Wielkie, gm. Karlino” 
Numer postępowania - 38/R/ZS/2020/RWiK

ZAMAWIAJĄCY:

Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o. w Białogardzie  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 
 
Nazwa i adres Wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam/-y, że powyżej wskazany Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie 
§ 10 ust. 1 i 2 Regulaminu.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Oświadczam/-y, że w stosunku do powyżej wskazanego Wykonawcy zachodzą podstawy wykluczenia 
z postępowania na podstawie § 10 ust. 1 i 2 Regulaminu (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w § 10 ust. 1 i 2 Regulaminu)………………………… 

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam/-y, że w stosunku do następującego/-ych podmiotu/-ów, na którego/-ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………… (podać pełną nazwę / firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 3 do SIWZ

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY
 dotyczące spełniania warunków udziału w postępowaniu

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.: 
„Budowa przyłączy kanalizacyjnych w m. Pobłocie Wielkie, gm. Karlino” 
Numer postępowania - 38/R/ZS/2020/RWiK
ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o. w Białogardzie  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 
 
Nazwa i adres Wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam/-y, że powyżej wskazany Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt.7 SIWZ.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

II. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam/-y, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt. 7 SIWZ, Wykonawca polega na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………….……………………………….…, w następującym zakresie: ………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

   III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

Załącznik nr 4 do SIWZ

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH 

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania inwestycyjnego pn.:
„Budowa przyłączy kanalizacyjnych w m. Pobłocie Wielkie, gm. Karlino” 
Numer postępowania - 38/R/ZS/2020/RWiK
ZAMAWIAJĄCY:
Regionalne Wodociągi i Kanalizacja Spółka z o.o. w Białogardzie  
ul. Ustronie Miejskie 1
78-200 Białogard 

Nazwa i adres Wykonawcy (ów):
…………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………….

Oświadczam(y), że w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wskazany powyżej Wykonawca wykonał następujące roboty budowlane:
L.p.	Nazwa przedsięwzięcia	Rodzaj i wartość wykonanych robót budowlanych	Data wykonania	Miejsce wykonania	Podmiot na rzecz którego roboty zostały wykonane (nazwa, adres)	Nazwa Wykonawcy1	
			początek 
(data)	zakończenie (data)				

								

								
……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Pieczęć i podpis osób 
uprawnionych do reprezentacji wykonawcy/ów 

1)	Wypełniają Wykonawcy wspólnie ubiegający się o zamówienie;